Wat is een omzetplafond?

Een omzet plafond is een maximum budget die een zorgaanbieder (behandelaar) toegewezen krijgt door de zorgverzekeraar om te besteden in een kalenderjaar. .

Dit betekent dat er een beperking is hoeveel behandeling een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars bepalen eenzijdig de hoogte van de omzetplafonds, behandelaars hebben daar geen inspraak in. Naast omzetplafonds hebben sommige verzekeraars bepaald, dat bij die maximumomzet een percentuele verdeling over de zorgproducttypen geldt, een product-mix. Dat betekend dat een behandelaar zoveel procent zorgproduct "kort”, “ middel”, of “intensief” mag verrichten binnen het jaar aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar. Dit betekent dat er een beperking is in het soort behandeling een behandelaar maximaal kan bieden aan verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar.
De verzekeraar dient de cliënt volledig in te lichten over de contracten die hij heeft afgesloten met de zorgaanbieders en over omzetplafonds die daarbij gelden. Volgens de Zorgverzekeringswet uit 2006 moeten ze letten op prijs én kwaliteit van behandelingen. Dat zou betere en efficiëntere zorg opleveren, was de gedachte. Maar anno 2015 ligt de nadruk nog vooral op de prijs, vinden de zorgaanbieders. Het zorgplafond is in 2012 afgesproken en in 2013 ingevoerd. Budgettering was het eerste jaar geen probleem. Er is echter in 2013 ook afgesproken dat het groeipercentage slechts 1% mocht zijn. Over 2014 zijn de budgetten verder verlaagd waardoor de problemen halverwege dit jaar al zichtbaar worden.

WAT BETEKENT DIT VOOR U? .

Als er veel cliënten van een bepaalde verzekeraar in behandeling komen bij de zorg instelling waar u naar toe wilt/moet kan het omzetplafond of het zorgproduct limiet gedurende het jaar bereikt wordt. Cliënten met een restitutiepolis hebben recht op volledige vergoeding van de zorg bij een behandelaar naar eigen keuze.

Cliënten met een restitutiepolis hebben recht op volledige vergoeding van de zorg bij een behandelaar naar eigen keuze. Maar ook als u een restitutiepolis heeft dan kan het zo zijn dat u toch niet altijd een vrije keuze heeft. Als de behandelaar aan het omzetplafond/ productlimiet is gekomen van de verzekeraar, dan kan het toch voorkomen dat een cliënt, ondanks de vrije keuze in behandelaar, niet terecht kan. Voor cliënten met een naturapolis geld geen vrije artsenkeuze maar alleen een zorgplicht van verzekeraar. Cliënten die eenmaal een behandelovereenkomst hebben afgesloten en gestart zijn hebben recht op voortzetting van de behandeling, ook als het omzetplafond in de loop van het traject wordt bereikt. De kosten zijn in dat geval voor rekening van de behandelaar. Behandelaars moeten dus zelf goed in de gaten houden of de kosten van de behandelingen nog wel binnen het plafond passen

Verzekeren volgens het Burgerlijk Wetboek.

Verzekering is een overeenkomst waarbij de ene partij, de verzekeraar, zich tegen genot van premie jegens haar wederpartij, de verzekeringnemer, verbindt tot het doen van een of meer uitkeringen, en bij het sluiten der overeenkomst voor partijen geen zekerheid bestaat, dat, wanneer of tot welk bedrag enige uitkering moet worden gedaan, of ook hoe lang de overeengekomen premiebetaling zal duren. Zij is hetzij een schadeverzekering, hetzij een sommenverzekering.